Auto defensoría de los niños sordos – APNI Inc de Puerto Rico

Nombre *

Apellidos *

Números telefónicos

Correo electrónico *

Pueblo *

Como se considera su zona de vivenda: *UrbanaRural

¿Qué categoría le describe mejor? Puede marcar más de una.Madre/padre/cuidador de un/a niño/a con pérdida auditiva/sordo/aProveedor de servicio de un/a niño/a con pérdida auditiva/sordo/aPersonal del PCANU, Programa de Cernimiento Auditivo Neonatal UniversalPersonal de APNIEstudianteOtro

Otra:

Por favor, díganos en qué pueblo vive y en qué pueblo trabaja.

Si contestó "Otra" en la pregunta anterior, específique cuál es su escolaridad:

Por favor, anote el nombre de la escuela del niño/a con pérdida auditiva. Si es profesional, anote su lugar de trabajo:

Otra:

Mi etnia es: *Hispana o latinaNo hispana ni latinaNo quiero divulgarla

Otro:

El niño/a tiene pérdida auditiva y otra condición *

Acomodo razonable para el adulto:

Restricciones en dieta

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